眉山市人民政府办公室关于印发眉山市职工医疗保险管理办法的通知
主动公开
2014-12-26
眉府办发[2014]74号
各区、县人民政府，市级各单位、部门：
《眉山市职工医疗保险管理办法》已经市第三届人民政府第103次常务会议审议通过，现印发你们，请遵照执行。
眉山市人民政府办公室
2014年12月26日
眉山市职工医疗保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为增强医疗保险基金抗风险能力，保障职工基本医疗需求，依据《社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部第20号令）等法规规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 职工医疗保险遵循以下原则：
（一）医疗保险保障水平与全市经济社会发展水平相适应；
（二）用人单位和个人依法参加职工医疗保险，实行属地管理；
（三）医疗保险费由用人单位和职工共同负担；
（四）医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；
（五）医疗保险基金实行以收定支，收支平衡，略有节余；
（六）医疗保险各类保障制度相互衔接。
第三条 全市职工医疗保险实行市级统筹。全市实行统一的医保政策、基金管理、经办规程、协议服务机构管理和信息管理系统。
第四条 市人力资源社会保障局主管全市职工医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区县人力资源社会保障局依职权负责辖区内职工医疗保险的管理工作。
市医疗保险管理局负责全市职工医疗保险业务的指导和监督工作，负责市本级职工医疗保险业务的经办服务工作。区县医疗保险经办机构负责辖区内职工医疗保险业务的经办服务工作。
各级财政、卫生、工商、审计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施好本办法。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第五条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”）可以参加职工基本医疗保险，由个人按规定缴纳基本医疗保险费。患有本办法规定的重大疾病的灵活就业人员暂缓纳入眉山市职工基本医疗保险参保范围。
第六条 缴费基数。
（一）缴费基数为用人单位职工个人的工资总额，缴费基数不封顶。工资总额应包括工资、奖金、津贴、补贴和其他工资性收入等。
（二）统一以全市上上年度全部单位就业人员平均工资作为我市职工基本医疗保险的最低缴费基数。
（三）工资总额低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计算。
（四）无法核定缴费基数以及退休或达到法定退休年龄的参保人员，缴费基数按最低缴费基数计算。
第七条 缴费比例。
（一）在职职工缴费比例。用人单位按职工本人缴费基数的7.5%缴纳，职工按本人缴费基数的2%缴纳。
（二）灵活就业人员缴费比例。以统账结合方式按缴费基数的9.5%缴纳。由本人提出申请，单建住院统筹方式可转为统账结合方式，补缴从参保之日起至办理时按统账结合方式计算的差额比例部分；补缴后按本办法相关规定划拨个人账户，之前的不补划个人账户。
（三）退休人员缴费比例。未缴满本办法规定年限的单位退休人员由用人单位按本人缴费基数的7.5%缴纳，个人不缴费；灵活就业人员达到法定退休年龄时未缴满本办法规定年限的，按本人缴费基数的9.5%缴纳。
第八条 最低缴费年限。
（一）2006年12月31日及以前的参保人员最低缴费年限按原统筹地区规定执行。
（二）2006年12月31日以后的参保人员，其最低的累计缴费年限满20年且在我市连续缴费年限满10年的，达到法定退休年龄后，不再缴费；参保人员已同时缴满上述年限，但未达到法定退休年龄的，仍须缴费至法定退休年龄；已缴至法定退休年龄，但未同时缴满上述年限的，仍需缴费至同时满上述年限（允许按办理时的缴费基数、缴费比例和补差年限，一次性补足缴纳基本医疗保险费）。
（三）累计缴费年限指缴纳职工基本医疗保险的缴费年限，我市原大病统筹的缴费年限，眉山市外职工医疗保险关系转移接续至我市的缴费年限以及按国家和省上有关规定可视为职工基本医疗保险的缴费年限。
连续缴费年限指在我市参加职工基本医疗保险的连续不间断的实际缴费年限。
第九条 缴费方式。
（一）用人单位应按月缴纳基本医疗保险费用，职工个人缴纳部分由用人单位代扣代缴。
（二）灵活就业人员由本人在每年3月底前一次性缴纳当年的基本医疗保险费。
（三）用人单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形依法终止时，应当依法结清应缴纳的基本医疗保险费、利息、滞纳金和罚款。
第三章 统筹基金和个人账户
第十条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
统筹基金用于支付参保人员因病治疗发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用。
个人账户用于支付参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用、定点药店购药费用等医疗费支出；个人账户有结余的，可用于支付住院医疗费用中由个人自付部分。
第十一条 个人账户的建立。
（一）职工基本医疗保险个人账户实行社会保障卡管理，全市辖区内实行“一卡通”。医疗保险经办机构对用人单位和个人申报的基本医疗保险基础信息进行审核和记录，建立参保人员个人账户。
（二）用人单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，医疗保险经办机构按照规定比例计入参保人员个人账户资金。
第十二条 参保人员个人账户由缴费基数的2%和7.5%按比例划入部分组成。
（一）缴费基数的2%全部计入个人账户。
（二）缴费基数7.5%按比例划入部分，按照下列公式计算：
单位缴费月划入个人账户部分=个人账户周岁增资额×本人年龄×单位缴费指数÷12（元/月）。
其中：个人账户周岁增资额=（全市用人单位缴费总额×30%-全市划入退休人员个人账户2%部分）÷全市参保人员年龄总数。
单位缴费指数=参保单位上年度职工人均缴费基数÷全市上上年度全部单位就业人员平均工资。其中，无法核定缴费基数以及退休或达到法定退休年龄的参保人员，单位缴费指数按1计算。
第十三条 个人账户的管理。
（一）个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用。
（二）个人账户资金用于本人的医疗费支出，不得提取现金。
（三）用人单位和个人未及时足额缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。
（四）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法定继承人或指定受益人的，个人账户余额并入统筹基金。
第十四条 参保单位和个人缴纳的职工基本医疗保险费按规定的比例计入个人账户后，其余部分计入职工基本医疗保险统筹基金。
第十五条 职工基本医疗保险基金当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章 基本医疗保险基金的管理
第十六条 全市职工基本医疗保险基金管理，实行“市级统筹、分账核算；属地管理、分级负责”的管理原则。
职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。
第十七条 按照“市级统筹、分账核算”的原则，建立职工基本医疗保险市级统筹管理基金，由市本级和区县按上年度职工基本医疗保险统筹基金实际征收的一定比例上解，统一纳入市社会保障基金财政专户管理，专款专用、专账核算。
市级统筹管理基金主要用于统一调剂支付市、区县两级职工基本医疗保险待遇当期支付缺口和统一支付市内跨参保地基本医疗保险待遇支出。统筹前的风险调剂金并入市级统筹管理基金。
市级统筹管理基金的结算管理办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。
第十八条 职工基本医疗保险基金的日常收支管理，按“属地管理、分级负责”原则，由市本级和区县负责，今后逐步全部纳入职工基本医疗保险基金市财政专户，进行统一的收支管理。
第五章 基本医疗保险待遇
第十九条 用人单位和职工按规定履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自缴费之月起的第7个月开始享受基本医疗保险待遇。
第二十条 用人单位和灵活就业人员不按时足额缴费的，从中断缴费之时起，依法暂停职工基本医疗保险待遇。
用人单位和灵活就业人员中断缴费3个月（含3个月）以内按规定足额补缴的，连续享受职工基本医疗保险待遇。
用人单位和灵活就业人员中断缴费3个月以上6个月以下的，可以办理补缴。用人单位按规定足额补缴后，缴费年限连续计算，并按有关规定享受职工基本医疗保险待遇；灵活就业人员按规定足额补缴后，缴费年限连续计算，补划个人账户，并从补缴之日起享受新发生的住院报销待遇。
用人单位和灵活就业人员中断缴费6个月及以上的，不再办理补缴，之前的缴费年限作为累计缴费年限计算。
第二十一条 职工基本医疗保险基金支付必须符合《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》。
第二十二条 参保人员住院医疗费用报销标准。
（一）起付标准。一级及以下医院为360元，二级医院为460元，三级医院为660元；退休人员起付标准比在职人员减少100元；重大疾病一个自然年度内只付一次起付标准；3天内转诊转院只付一次最高的起付标准。
（二）报销比例。
以二级医院报销标准为基准：在职人员按72%+年龄×0.3%计算，退休人员按75%+年龄×0.3%计算。
一级医院报销比例上浮5%，三级医院报销比例下调5%；未经等次评审或等次评审不合格的医院在同级别医院基础上下调5%；当年缴费基数超过眉山市上上年度全部单位就业人员平均工资2倍以上的参保单位或个人，增加5%的报销比例；重大疾病增加5%的报销比例。
职工基本医疗保险最高报销比例不超过95%。
（三）最高支付限额。一个自然年度内累计发生的住院医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额不低于本市上年度全部单位就业人员平均工资的6倍。
职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，每年由市人力资源社会保障局公布。
第二十三条 重大疾病门诊特殊诊疗的管理。
（一）重大疾病包括各种恶性肿瘤、白血病、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后、精神病、艾滋病。
（二）重大疾病在备案医疗机构发生的门诊特殊治疗费用和特需检查费用，视同住院医疗费用，按有关规定予以报销。重大疾病门诊特殊治疗的范围包括各种白血病、恶性肿瘤放化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，器官移植术后、心脏换瓣术后、心脏安置起搏器术后、心脏安置支架术后2年内的抗排异治疗，精神病药物治疗，艾滋病发病期间机会感染的抗感染治疗。
（三）重大疾病门诊特殊诊疗实行“定医院、定医师、定药品”的管理办法，诊疗终结后，由定点医院出具医疗专用发票、清单、处方，参保患者在定点医院只结算个人起付标准和自付部分，其余部分由定点医院与医保经办机构结算。
（四）重大疾病的病种和重大疾病门诊特殊治疗的范围由市人力资源社会保障局适时调整并予以公布。
（五）选择统账结合方式的参保人员，享受特殊门诊医疗待遇，选择单建住院统筹的参保人员不享受特殊门诊医疗待遇。
第二十四条 门诊特殊疾病医疗费用报销标准。
（一）参保人员患病需长期依靠药物治疗的，纳入门诊特殊疾病管理。门诊特殊病种包括：糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进或低下、帕金森氏病、心脏病（冠心病、高心病、风心病、肺心病）、脑中风、肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、Ⅱ期以上高血压、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、癫痫、重大疾病门诊辅助治疗。
（二）参保人员患上述门诊特殊疾病时，可随时持二级以上定点医院出具的相关检查报告和诊断证明，向参保地医疗保险经办机构申报备案。其享受待遇时间自申报备案次月起，当年按月计算享受额，次年按当年公布的特殊门诊最高限额享受门诊特殊疾病报销待遇。因身故而不满1年者，按当年实际存活月份计算享受额。
（三）参保人员因备案的门诊特殊疾病发生符合报销项目的费用按80%比例报销，报销最高限额为2000元／人/年。
（四）享受门诊特殊疾病医疗待遇人员，每3年须到医疗保险经办机构指定的医院复查一次，并向医疗保险经办机构申报复查材料。
第二十五条 不属于生育保险参保范围的医疗保险参保人员，符合计划生育规定的，其住院分娩费用纳入职工基本医疗保险基金支付范围。
第二十六条 参保人员应按相关部门就医管理规定，科学、合理、有序地就诊。未按相关规定就诊的，医疗保险基金不予支付。
第二十七条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）国家和省、市政策规定的其他不予以支付费用情形。
第六章 医疗保险关系衔接及转移接续
第二十八条 参保人员基本医疗保险关系的衔接及转移接续，应严格按照现有政策规定执行。
第二十九条 参保人员因辞职、辞退、解聘或用人单位依法破产转制等解除劳动合同关系的，须在解除劳动关系后及时衔接医疗保险关系，并按本办法的有关规定执行。
第三十条 达到法定退休年龄及以上和中断缴费6个月及以上的参保人员，不再办理基本医疗保险关系转移。
第七章 职工补充医疗保险
第三十一条 凡参加眉山市职工基本医疗保险的人员，均可自愿参加职工补充医疗保险。
第三十二条 全市职工补充医疗保险承办机构应每3年进行公开招投标确定，筹资标准以全市上上年度全部单位就业人员平均工资的0.9%确定。
第三十三条 单位在职和退休人员，由单位在每年3月份前一次性缴纳当年职工补充医疗保险费用；无单位的退休人员和灵活就业人员，由本人在每年3月份前一次性缴纳当年职工补充医疗保险费用。
第三十四条 在保险期内，被保险人在医疗保险经办机构指定或认可的医院住院，并符合基本医疗保险政策规定保险范围内的医疗费用，按以下办法赔付：
（一）在基本医疗保险最高支付限额内且符合基本医疗保险统筹基金支付范围的，个人比例自付部分（不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分）按90%赔付；
（二）在基本医疗保险最高支付限额以上且符合基本医疗保险统筹基金支付范围（不含起付标准部分、乙类自付部分、自费部分、比例自付部分）的按90%赔付；
（三）首次参保人员从缴费当年的7月份开始享受补充医疗保险待遇；
（四）一年内最高赔付金额累计不高于职工基本医疗保险最高支付限额的2倍。
第八章 公务员医疗补助
第三十五条 全市机关和事业单位按缴费基数的3%缴纳，经济效益较好的企业可参照执行。
第三十六条 各级医保经办机构应为缴纳了公务员医疗补助费的人员办理商业补充医疗保险。其商业补充医疗保险费在公务员医疗补助费中列支。
第三十七条 参保人员因病住院，每次住院医疗费用在3000元以下的补助400元、3000—6000元的补助600元、6000以上的补助800元；住院医疗费用低于或等于起付线不予补助。
第九章 附 则
第三十八条 本办法规定的职工基本医疗保险、职工补充医疗保险和公务员医疗补助三项住院报销金额之和，不得超过当次住院医疗总费用。
第三十九条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第四十条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期5年。原眉山市人民政府办公室《关于统一全市基本医疗保险政策的通知》（眉府办发〔2006〕54号）同时废止。
抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委，市中级人民法院，市人民检察院，眉山军分区。
眉山市人民政府办公室 2014年12月29日印发
