眉医保规〔2025〕5号                

眉山天府新区社会事务局、财政金融局，各县（区）医疗保障局、财政局：

《眉山市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

眉山市医疗保障局             眉山市财政局

   2025年11月4日       

眉山市基本医疗保险门诊慢特病实施细则

第一章 总  则

第一条  为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，根据《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）等文件规定，制定本实施细则。

第二条  本市门诊慢特病保障的病种是指纳入全省病种库的病种。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种范围、诊断标准、医保报销范围保持一致。

第三条  我市基本医疗保险待遇享受期内的参保人员，患有门诊慢特病病种范围内疾病的，可以申请门诊慢特病认定和治疗，享受门诊慢特病基本医疗保险待遇。

第四条  市医疗保障局负责制定和调整门诊慢特病政策，并指导、监督实施；眉山天府新区、各县（区）医疗保障部门负责属地门诊慢特病的指导、监督管理工作。

市医疗保障经办机构负责制定我市门诊慢特病基本医疗保险认定机构、治疗机构准入标准，制定和完善医保服务协议文本，组建和管理医疗保险专家库。各级医疗保障经办机构按照属地管理原则，具体负责门诊慢特病的认定、费用结算、审核以及医保服务协议签订等经办工作。

第二章  病种管理

第五条  按照门诊慢特病特点及诊疗规范不同，分慢性病、特殊疾病两类管理。

第六条  市医疗保障局按照省医疗保障局公布的全省病种并结合我市医保基金运行情况、疾病谱变化等，适时调整门诊慢特病病种范围及待遇标准。

第三章  认定管理

第七条  门诊慢特病认定是指医疗保障经办机构依据参保人员申请，按照省医疗保障经办机构制定的认定标准，确定参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病病种以及能否享受门诊慢特病基本医疗保险待遇的行为。医疗保障经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构（以下简称认定机构）开展门诊慢特病的认定。

第八条  医疗保障经办机构按照“布局合理、动态调整、及时便民”的原则，具备下列条件的医疗机构中委托认定机构并签订医保服务协议后，为全市门诊慢特病患者提供认定服务：

（一）基本医疗保险定点范围的二级及以上医疗机构；

（二）具备相应病种执业范围的医师（以下简称认定医师）；

（三）配备门诊慢特病诊断相适应的仪器设备；

（四）具备与门诊慢特病认定有关的其他条件。

第九条  医疗保障经办机构应为认定机构开通能实时上传门诊慢特病资料的信息系统，明确委托认定条款，并纳入医保服务协议管理。委托认定条款应当包含医疗机构认定的病种范围、认定责任、违约责任等内容。

眉山天府新区、各县（区）医疗保障经办机构委托的认定机构，应当报市医疗保障经办机构备案。认定机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。

第十条  按照自愿申请、全市通办原则，参保人员可向医疗保障经办机构或认定机构提出申请办理门诊慢特病认定，申请时应当提供以下资料：

（一）本人或委托授权人签字确认的《眉山市基本医疗保险门诊慢特病认定申请表》；

（二）具有相应资质的二级及以上定点医疗机构出具的12个月内的出院证明书或门诊病情诊断证明书，符合申报病种标准的相关辅助检查报告单等。

第十一条  医疗保障经办机构及认定机构在收到申报资料后及时完成审核，在《眉山市基本医疗保险门诊慢特病认定申请表》中形成认定意见，并将认定符合条件的人员录入经办信息系统。认定不符合条件的人员，应注明原因，并告知申报人。

第十二条  医疗保障经办机构及认定机构应强化流程管控，结合实际建立健全门诊慢特病初审、复审两级认定和档案管理制度，确保认定结果真实、客观。认定机构建立的相关管理制度报医疗保障经办机构审核后，作为医保服务协议附件。

第十三条  参保人员对认定结论有异议的，应当在收到认定结论之日起15个工作日内，向属地医疗保障经办机构提出复核申请。

受理复核申请的医疗保障经办机构，从组建和管理的医疗保险专家库中随机抽取专家，组成评审小组进行复核，复核结论为最终认定结论。

第十四条  通过门诊慢特病认定的参保人员，应当及时到定点医疗机构进行门诊慢特病治疗。认定后超过12个月未进行门诊慢特病治疗或出现中断治疗达到12个月以上的，以及时间超过复审周期的，应当按本细则的规定重新申请门诊慢特病认定。

第十五条  省内参保人员参保关系转移到我市后，在原参保地按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求认定有效的门诊慢特病病种，无需在我市重新办理认定，自动认定有效。

第十六条  参保人员获得相应门诊慢特病认定资格后，在职工医保、居民医保参保险种变化时，门诊慢特病待遇资格无需重新办理，按其享受当期待遇险种执行。

第四章  就医管理

第十七条  通过门诊慢特病认定的患者，在门诊慢特病治疗机构就医，才可享受相应门诊慢特病待遇并享受直接结算服务。

第十八条  本市定点医疗机构符合以下条件的，可以向属地医疗保障经办机构申请门诊慢特病治疗资格，经医疗保障经办机构审核通过并签订医保服务协议后，成为治疗机构，为全市门诊慢特病患者提供治疗服务：

（一）已纳入我市基本医疗保险定点范围并开展住院医疗服务的定点医疗机构（含血液透析中心）；

（二）配备相应病种执业范围的医师（以下简称治疗医师）；

（三）配备与门诊慢特病相应病种治疗相适应的仪器设备和药品；

（四）具备满足门诊慢特病管理和医疗费用结算需要的信息系统，能实时向医疗保障经办机构上传门诊慢特病相关信息；

（五）其他治疗门诊慢特病应当具备的基本条件。

第十九条  县（区）医疗保障经办机构确定的治疗机构，应当报市医疗保障经办机构备案。治疗机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。医疗保障经办机构应当加强对治疗机构的监督管理，将门诊慢特病治疗的费用控制、服务质量、费用结算、违规处理、病种类型等内容纳入医保服务协议管理。

第二十条  参保人员在治疗机构就医（结算）时，应当提供本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡等身份验证资料。

第二十一条  参保人员在门诊慢特病治疗期内需住院治疗的，住院期间不得产生门诊慢特病医疗费用。

第二十二条  治疗机构应当按规定收治参保人员，提供诊治服务时应当核对有关证件，并通过现代信息技术识别参保人员身份，严格防范冒名顶替、虚记费用等违规行为。

第二十三条  治疗机构应当配备充足的药品，满足门诊慢特病治疗的需要。参保人员因门诊慢特病到治疗机构就诊后，按规定在治疗机构取药或凭处方到基层医疗机构购药。

第二十四条  治疗医师应当严格按照疾病诊疗规范和药事管理等有关规定，结合患者既往治疗、开药记录，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，严格防范过度医疗。治疗医师在开具处方时，应当注明治疗用药的起止日期，并将处方明细信息上传医保信息系统。对符合条件的门诊慢特病患者开具长期处方。

第二十五条  医疗保障经办机构与治疗机构应当组织开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，保障患者用药安全、有效、经济。

第二十六条  鼓励具备条件的治疗机构探索开展门诊患者互联网诊疗服务，提升服务效率。

第五章  待遇支付管理

第二十七条  市医疗保障局根据门诊慢特病病种特点、医保基金运行情况等确定医保待遇支付标准。病种的起付标准、报销比例及限额详见附件。

第二十八条  门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定的病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用，扣除个人先自付费用后，由医保基金按比例支付。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。

一个自然年度内，参保人员门诊慢特病医保基金支付费用与医保基金支付的其他费用合并计算，合并后的支付金额不得超过医疗保险规定的基金最高支付限额。

第二十九条  门诊慢性病享受待遇时间为认定的次月首日。门诊特殊病享受待遇时间为认定后的下一次就医。参保人员一个自然年度内门诊慢性病待遇享受病种不超过3种，报销限额按病种计算，年度内享受病种不予变更，需要变更病种的，应在次年1月1日后向经办机构发起申请。

第三十条  下列情形产生的门诊慢特病医疗费用，医保基金不予支付：

（一）未经病种认定产生的医疗费用；

（二）未经治疗机构同意产生的外检医疗费用；

（三）非门诊慢特病治疗医师处方产生的医疗费用；

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（五）已在其他医保待遇中享受待遇的医疗费用；

（六）不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用；

（七）其他不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用。

第六章  费用结算管理

第三十一条  参保人员在治疗机构即时结算由个人负担的门诊慢特病医疗费用。因特殊情况不能即时结算的，治疗机构应告知参保人员不能结算的原因、处置办法及补结算流程，在消除不能结算因素后仍由接诊治疗机构结算。

第三十二条  参保人员门诊慢特病医疗费用中由医保基金支付的部分，由医疗保障经办机构与治疗机构结算。结算办法由市医疗保障经办机构另行制定或双方通过签订医保服务协议的方式约定。

第三十三条  治疗机构应当与属地医疗保障经办机构办理门诊慢特病医疗费用结算业务。医疗保障经办机构通过银行转账的方式与治疗机构结算门诊慢特病医疗费用。

第七章  异地就医管理

第三十四条  门诊慢特病异地就医对象为长期异地工作和生活以及病情治疗需要转诊的门诊慢特病患者，异地就医管理按省、市相关规定执行。

第三十五条  已办理异地就医登记备案的长期异地居住参保人员，在异地就医登记备案生效之日起至注销之日期间申请门诊慢特病的，按照本细则第十条规定提供认定资料，向参保关系所属医疗保障经办机构或其委托的认定机构进行门诊慢特病认定，也可在省内符合认定资格的医疗机构进行认定。通过认定的，享受本细则规定的门诊慢特病基本医疗保险待遇。

第三十六条  异地就医人员因居住地暂无开通异地门诊慢特病直接结算的定点医疗机构，发生的医疗费用由个人全额垫付，并于次年12月31日前到参保关系所属医疗保障经办机构办理费用结算，逾期不再办理结算。办理结算须提供以下资料:

（一）财政、税务部门监制的门诊收费原始发票；

（二）费用清单、药品处方等；

（三）社会保障卡或身份证、银行卡（本）复印件。

第八章  监督管理

第三十七条  各级医疗保障经办机构应当采取随机与定期相结合的方式，对认定机构、治疗机构、参保人员行为合规性、真实性和完整性开展监督检查。

定点医疗机构应当建立内部监督管理制度，定期对相关工作人员提供门诊慢特病服务的合规性、真实性和完整性等进行抽查，抽查情况应当及时记录，存档备查。

第三十八条  认定机构以欺诈骗保为目的作出虚假认定结论的，医疗保障行政部门应当依法依规予以查处。涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。

治疗机构违反法律法规或违反医疗保险服务协议的，医疗保障经办机构应当依法依规依约予以处理。

参保人员弄虚作假，骗取门诊慢特病基本医疗保险待遇资格的，医疗保障经办机构应当取消其门诊慢特病基本医疗保险待遇资格，并按医疗保险相关法律法规处理。

第三十九条  定点医疗机构及其工作人员提供门诊慢特病服务时，应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保险管理规定和协议约定；

（二）按规定接受医疗保障行政部门的监督检查，并提供所需信息，同时对信息的合规性、真实性和完整性负责；

（三）向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料；

（四）核验参保人员的有效证件，做到人证相符；

（五）对涉嫌欺诈骗保的行为予以制止；

（六）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医保基金；

（七）医疗保险管理的其他规定。

第四十条  参保人员在门诊慢特病认定和治疗时，应当遵守下列规定：

（一）持本人有效证件就诊、购药，并主动出示接受查验，不得将本人社会保障卡或医保电子凭证出借给他人，不得使用他人社会保障卡或医保电子凭证，因特殊原因非本人购药的，提供购药人和患者双方身份证复印件和联系方式；

（二）不得伪造变造证明材料骗取医保基金；

（三）医疗保险管理的其他规定。

第九章 附  则

第四十一条  本实施细则从2026年1月1日起施行，有效期5年。本实施细则实施后，我市现行政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

附件：眉山市基本医疗保险门诊慢特病病种及医保待遇表

附件

眉山市基本医疗保险门诊慢特病病种及医保待遇表

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