眉山市医疗保障局

关于优化门诊特殊疾病和“两病”认定备案管理工作权限的通知

眉市医保办发〔2021〕21号

天府新区眉山管委会社事局、各县（区）医疗保障局、市医疗保障事务中心、市本级定点医疗机构：

为进一步推进“放管服”改革，方便慢性病患者门诊就医治疗，切实减轻医疗费用负担，根据国家医疗保障局《关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）和国家医疗保障局、国家卫生健康委联合印发的《深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》（医保函〔2020〕219号）文件精神，结合眉山市创建高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障专项行动示范城市，经研究，对眉山市门诊特殊疾病和“两病”门诊用药保障的认定、备案管理工作进行优化。现将有关优化权限事宜通知如下。

一、认定和备案机构

（一）门诊特殊疾病的认定和备案机构。认定机构为二级乙等及以上定点医疗机构。备案机构新增市内二级乙等及以上定点医疗机构。

（二）“两病”的认定和备案机构。认定机构为具有相关专业执业医师的二级及以上定点医疗机构、基层医疗卫生机构。备案机构新增市内二级及以上定点医疗机构、基层医疗卫生机构。

二、认定和备案流程

（一）认定依据。依据《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》（眉市医保发〔2020〕22号）、《眉山市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（眉市医保发〔2019〕19号）及《关于进一步落实好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》（川医保办发〔2020〕60号）三个文件规定进行相关病种认定。

（二）认定和备案流程。对参保人到具有认定资质的医疗机构就诊检查，由该医疗机构符合资质的医生根据检查结果，判断该患者是否符合我市门特病种或“两病”病种认定标准。符合认定标准的，由医生出具病情诊断证明，并协助参保人填写《眉山市门诊特殊疾病待遇认定申请表》（附件1）或《眉山市城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病认定表》（附件2）（以下简称“申请表”）。认定医生或参保人将“申请表”交给该医疗机构医保负责人签字确认，并由医保负责人即时在医保信息系统中录入信息，完成备案；对异地就医的参保患者，持有近期符合认定资质定点医疗机构出具的病历、病情诊断证明、检验检查报告等认定资料，填写“申请表”后，可通过到现场、微信或QQ传输、他人代办等方式在我市医保经办机构办理门诊特殊疾病或“两病”认定和备案；对长期服药但未纳入“两病”管理的参保人，持有近期符合认定资质定点医疗机构出具的病情证明、处方、持续服药治疗记录等相关资料，填写“申请表”后，可在我市具有认定资质的医疗机构或医保经办机构备案。

三、组织管理

（一）坚持认定标准不变。符合认定资质的定点医疗机构要严格执行认定标准，坚持认定诊断标准不变，不擅自提高标准，也不擅自降低标准，绝不允许虚假认定。对符合认定标准的，认定医生应签字确认。

（二）强化认定备案管理。认定机构医疗机构要落实医保负责人管理责任制，明确认定责任医师；要制定认定、备案管理流程，明确责任分工；要落实检验检查结果互认制度，为患者提供便捷服务，不得推诿患者；要做好认定资料装档保存，用以备查。

（三）加强监督检查。各级医保经办机构要将门诊特殊疾病和“两病”的认定、备案管理工作纳入协议管理内容，定期组织开展监督检查。对弄虚作假骗取医保待遇的，按欺诈骗保追究认定机构、责任人员及参保人员责任。

（四）强化认定结果的综合运用。各级医保经办机构要加强与卫生健康部门沟通协作，积极推动门诊慢性病规范化管理，推进家庭医师签约服务，提高慢病筛查率，实现早诊断、早管理、早干预。

本通知自发文之日起执行，有效期5年。

附件：1.眉山市门诊特殊疾病待遇认定申请表

2.眉山市城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病认定表

眉山市医疗保障局

2021年10月21日