| 索 引 号 | 015425431/2013-00127 | 发布机构 | 市政府办公室 | 公开日期 | 2013-12-20 |
| 文 号 | 眉府办〔2013〕62号 | 公文种类 | 意见 | ||
| 成文日期 | 2013-12-12 | 有效性 | 有效 | ||
眉山市人民政府办公室关于2014年新型农村合作医疗的实施意见
眉山市人民政府办公室
关于2014年新型农村合作医疗的实施意见
各区、县人民政府，市级有关单位、部门：
为巩固完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高“新农合”基金运行效益和参合农民受益水平，现就2014年“新农合”工作提出如下实施意见。
一、基本原则
（一）以收定支，收支平衡，略有结余。当年统筹基金结余不得超过当年筹集统筹基金总额的15%（含风险基金），统筹基金累计结余严格控制在当年筹集统筹基金总额的25%以内。
（二）以住院补偿为主，兼顾门诊受益面。
（三）分级医疗，引导患者合理分流。
二、人均筹资标准
2014年，“新农合”筹资标准为390元/年/人，其中，参加“新农合”的农民个人缴费70元/年/人，政府补助320元/年/人。
三、基金分配及使用范围
“新农合”基金分为门诊统筹、住院统筹、风险三部分基金。
（一）门诊统筹基金。
门诊统筹基金按当年“新农合”基金筹资总额20%左右提取。主要用途：一是一般门诊医疗费用补偿。二是一般诊疗费支出（含乡、村两级）。参合农民在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）一般诊疗费收费标准为10元/次/人，纳入补偿范围。定点村卫生室（站）一般诊疗费收费标准为5元/次/人，其中：“新农合”补偿4.5元，农民个人负担0.5元。三是门诊慢性疾病补偿。病种20个：2级以上原发性高血压病（含2级）、慢性风湿性心脏病、肺原性心脏病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神疾患的维持治疗期、冠心病、脑血管意外后遗症、强直性脊柱炎、帕金森氏综合征、扩张型心肌病、慢性骨髓炎、癫痫、白癜风、慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性肿瘤的放（化）疗、器官移植术后抗排异治疗。四是取消药品加成的县级公立医院门（急）诊诊查（中医辨证论治）费调增的6元全额报销。
（二）住院统筹基金。
住院统筹基金为当年“新农合”基金筹资总额提取门诊统筹基金和风险基金后的剩余部分。主要用途：一是普通住院补偿。用于参合农民住院费用补偿。二是重大疾病补偿。病种20个：0-14岁儿童白血病、0-14岁儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性肺结核、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂。
（三）风险基金。
风险基金按当年“新农合”基金筹资总额10％提取，不足10％应补充提取，达到10％不再继续提取。
四、补偿方案
（一）门诊统筹补偿。
在乡村两级定点医疗机构全面开展门诊统筹工作，门诊统筹定点医疗机构为乡镇卫生院、村卫生室（站）以及社区卫生服务中心（站）。为保证门诊统筹基金合理有效使用和基金运行安全，各区县要综合各种因素，科学测算，确定各级定点医疗机构补偿比例和支付标准，实施门诊总额控制。
（二）门诊慢性疾病补偿。
第一类：2级以上原发性高血压病（含2级）、慢性风湿性心脏病、肺原性心脏病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神疾患的维持治疗期、冠心病、脑血管意外后遗症、强直性脊柱炎、帕金森氏综合征、扩张型心肌病、慢性骨髓炎、癫痫、白癜风。不设起付线，报销比例为门诊票据费用可报销部分的70%，一种疾病最高报销2000元/年。
第二类：慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性肿瘤的放（化）疗、器官移植术后抗排异治疗，门诊治疗费用按住院补偿方案予以补偿。
（三）住院统筹补偿。
1.住院补偿起付线。设立五级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，本市市级定点医疗机构为600元，省级及省外定点医疗机构为800元，市外非定点医疗机构为1200元，没有达到起付线的住院费用由个人自付。
2.住院补偿比例。各级定点医疗机构和非定点医疗机构可报销费用补偿比例分别是：乡级定点医疗机构85%，县级定点医疗机构75%，本市市级定点医疗机构60%，省级及省外定点医疗机构50%，市外非定点医疗机构40%。市内非定点医疗机构不纳入补偿范围。基本药物目录药品报销比例高于非基本药物目录药品5个百分点。
（四）重大疾病补偿。
0-14岁儿童白血病、0-14岁儿童先心病患者在省、市定点医疗机构产生的住院费用补偿，严格按照市卫生局《关于印发眉山市儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014年）》（眉卫发〔2012〕289号）、眉山市民政局《关于转发四川省儿童白血病救治工作实施方案的通知》（眉市民发〔2012〕11号）执行，采用单病种定额付费方式，超出标准部分由医疗机构承担，合并其他疾病的患病儿童超出定额部分，按照“新农合”有关规定执行。乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性肺结核、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂18种重大疾病按病种付费报销比例不低于70%。
（五）住院分娩补助。
对正常产住院分娩的农村孕产妇实行定额补助，结合农村孕产妇专项补助项目实施，先执行专项补助，剩余部分再由“新农合”基金按不超过400元标准补助。
（六）最高补偿。
“新农合”最高补偿限额（封顶线）为15万元/年/人。封顶线按全年累计计算，包括住院补偿、门诊慢性疾病补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿、县级公立医院门（急）诊调增的诊查（中医辨证论治）费等。
五、具体要求
（一）搞好宣传筹资工作。2014年，参合农民个人缴费标准从60元提高到70元，各区县政府要加强组织领导，进一步落实工作责任，及时安排部署，认真做好2014年“新农合”的政策宣传工作，按时按要求完成参合筹资工作，各区县参合率达到99%以上。
（二）推进支付方式改革。全面推进“新农合”支付方式改革，加强运行情况分析监测，逐步建立和完善“新农合”支付方式改革监测评价机制、定点医疗机构支付制度和基金风险共担机制。进一步扩大按病种付费的病种范围，积极探索总额预付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等相结合的混合支付方式。规范医疗机构医疗行为，控制医疗费用不合理增长，提高参合人员受益水平，发挥“新农合”基金的最大效益。
（三）加强转外就医管理。完善双向转诊机制，调控就医流向，引导病人合理就医，逐步形成分级医疗格局。
（四）加强医疗机构监管。实行定点医疗机构准入制度，严格动态管理，定期开展定点资格复审。各级定点医疗机构必须严格执行“新农合”用药目录和诊疗目录，严格控制补偿范围外的医药费用。市级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%，县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%，超出部分由定点医疗机构承担。病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。加强住院人次和次均住院费情况监控，严格控制住院人次和住院费用不合理增长。完善定点医疗机构监管措施，加大监管力度，严肃查处违法违纪行为。
眉山市人民政府办公室
2013年12月12日
信息公开选项：主动公开
抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，市纪委，
市中级人民法院，市检察院，眉山军分区。
眉山市人民政府办公室 2013年12月13日印发
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