眉山市人民政府办公室关于印发《眉山市开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案》的通知

眉府办发〔2022〕4号

天府新区眉山管委会，各县（区）人民政府，市级有关部门（单位）：

《眉山市开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真组织实施。

眉山市人民政府办公室

2022年1月13日

眉山市开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作实施方案

2021年8月，国家医疗保障局待遇保障司将眉山市确定为“两病”门诊用药保障专项行动示范城市。为认真贯彻国、省医疗保障和开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作要求，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记关于“常见病、慢性病有地方看、看得起”的重要指示精神，促进“健康中国”战略在眉山实施，坚持系统集成原则，落实“两病”认定、健康教育、待遇保障、用药保障等医防融合相关举措，切实减轻患者门诊用药负担，提高“两病”患者规范健康管理率，实现“两升两降”（提升治疗率和血压血糖控制率，降低早死率和致残率）目标，不断增进人民群众健康福祉。

二、工作目标

紧扣“医保作引擎、认定不出乡（镇）、用药有保障、医护要上门”创建主线，坚持城乡居民“两病”认定应认尽认、用药保障应享尽享、签约服务应管尽管，构建定点服务、定团队管理、定量用药的精准服务体系；“两病”患者对“两病”危害性和政策知晓率达100%，家庭医生签约率达85%以上，基层“两病”规范化管理率达85%以上，“两病”签约患者满意率达95%以上，首诊主诊断的“两病”患者住院率下降5%以上，实现“两病”示范城市创建“百姓得实惠，医院获发展，保障可持续”目标。

三、主要内容

（一）持续开展“两病”扩面清零行动。

采取集中宣传、入户宣传、医生看病问诊“两病”等形式，把未纳入人员诊断纳入。巩固提升“两病”认定清零行动成果，开展高危人群筛查与干预，早期发现诊治患者，及时纳入签约管理。医疗保障部门与卫生健康部门定期交互信息核对，确保卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部纳入“两病”门诊用药保障范围。〔完成时限：2022年2月底。责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委，天府新区眉山管委会、各县（区）政府。逗号前为牵头单位，下同〕

（二）做实“两病”待遇提升行动。

1.完善“两病”门诊用药待遇政策。根据“两病”门诊用药保障医保基金支付情况，提高“两病”基础包、个性化包的医保支付额度。纳入“两病”门诊用药保障的城乡居民，在二级及以下定点基层医疗卫生机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例调整为70%，不设起付线；I级高血压患者最高支付限额调整为300元/人/年。按Ⅰ类门诊特殊疾病管理的“两病”患者，Ⅱ级及以上高血压患者每人每年支付最高限额由800元提高到1200元，糖尿病患者每人每年最高支付限额由1200元提高到1600元。探索“两病”患者基础服务包和个性化服务包按人头付费的支付方式。〔完成时限：2022年3月底；责任单位：市医疗保障局，市卫生健康委、市财政局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

2.无缝对接“两病”患者待遇相关政策。梳理“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹、门诊特殊疾病等政策的归口衔接，已纳入门诊特殊疾病范围的原“两病”患者，待遇享受就高不就低，不重复享受。“两病”门诊用药保障费用不纳入医疗机构的药占比和费用考核范围。〔完成时限：2022年3月底；责任单位：市医疗保障局，市卫生健康委、市财政局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

（三）优化提升“两病”管理服务行动。

1.优化“两病”认定备案流程。按照《眉山市优化“两病”和门诊特殊疾病认定备案权限的通知》（眉市医保办发〔2021〕21号）规定，坚持“两病”认定标准不变，将原来医疗机构认定和医保经办机构备案合并，由符合资质的医疗机构对符合“两病”认定条件的参保患者实行“一站式”办理，即时认定备案。持续服药的参保患者持近两年有资质的定点医疗机构出具的住院病历、病情诊断证明或用药处方，可在我市符合认定备案资质的定点医疗机构或医保经办机构备案享受“两病”政策。坚持基层医疗机构医生看病问诊“两病”制度，将血压、血糖首诊监测对象的年龄由原来35岁以上调整为20岁以上，经诊断符合“两病”诊疗标准的参保患者立即纳入。〔完成时限：长期。责任单位：市医疗保障局，市卫生健康委、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

2.建立“1+N”的“两病”管理服务体系。建立由市、县级综合性医院牵头，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（站）构成的“1+N”的“两病”管理服务体系。市、县（区）级综合医院，主要负责指导乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展“两病”认定、建立健康档案、临床用药和家庭医生团队组建，接收“两病”危急重症患者转诊转院等。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）主要负责“两病”认定、开展家庭医生团队服务、用药处方开具、用药效果掌握和乡村医生培训等工作。村卫生室（站）主要负责“两病”患者用药效果监测、健康随访、用药指导和送药服务等工作。〔完成时限：长期。责任单位：市卫生健康委，市医疗保障局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

3.做实家庭医生签约服务。按照应签尽签原则，将“两病”患者纳入家庭医生团队签约管理。实行“1+4”（1名县级或区域中心医院专科医生+1名乡镇全科医生+2名护士+1名村医）的家庭医生团队签约管理，常态化开展健康档案管理、慢病随访、健康教育、送药上门及临床医疗服务等，保障群众签而有约。对纳入Ⅰ类门特的“两病”患者，定期检查有关器官功能指标。〔完成时限：长期。责任单位：市卫生健康委，市医疗保障局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

4.抓实“两病”门诊用药保障和配送。实施集中带量采购，由牵头医院负责辖区“两病”人员用药集中采购，确保基层医疗机构用药配得上、开得出、不浪费。精准提供和配送药品，以乡镇（街道）或村为单位，设立“两病”药品保障专柜。执行长处方制度，实行“一方式”管理，按月或季度计算提供乡镇医疗卫生机构“两病”门诊用药需求量，家庭医生将“两病”患者用药送到家，解决患者拿药不便和车费比药费贵的问题。全面开展村卫生室、村医能力提升攻坚工作，配置场地，配优人员，实现村村有场地和村医。探索开展村医通，将村卫生室纳入“医保”协议管理。探索将符合条件的零售药店纳入“两病”门诊用药保障机构，支持患者凭处方在定点零售药店配药结算。〔完成时限：2022年5月底。责任单位：市卫生健康委，市医疗保障局、市市场监管局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

5.加强健康教育培训。乡镇（街道）、村（社区）利用党群集中活动日、院坝会、村村响和党务政务公开栏等多种形式，定期开展健康教育培训。基层医疗机构设置“两病”患者意见箱或咨询电话；强化首诊医生责任，对患者开展健康教育，指导患者养成良好生活习惯；利用村医管理每月例会，加强医务人员特别是家庭医生业务能力教育培训，提高医务人员预防、救治能力，带动“两病”患者开展自我管理，提高患者依从性。〔完成时限：长期。责任单位：市卫生健康委，市医疗保障局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

6.开通转诊“绿色”通道。按照“两病”分类干预原则，建立分级诊疗制度，制定全市“两病患者”绿色转诊流程，明确转诊条件及程序，建立基层首诊、基层轻症、县市重症的分级诊疗模式，促进各级各类医疗机构充分发挥自身功能，降低患者医药费，减轻患者负担，为患者提供连续、高效、便捷、经济的医疗卫生服务。〔完成时限：长期。责任单位：市卫生健康委，市医疗保障局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

（四）打好基金监管“组合拳”行动。

医疗保障部门定量管控医药费用，探索“两病”按人头付费，建立医保智能审核监控系统；卫生健康部门导入基本公共卫生管理系统慢性病数据，实施“事前承诺、事中事后监管”机制，严禁重复配药、超量配药、虚假配药等违规行为。实施协议内容专项管理，将“两病”门诊用药情况纳入定点医疗机构、药店协议管理内容，坚持随机抽检，每年开展一次专项检查。实施医疗保障网格员协查监管制度，网格员协助医保经办机构对“两病”患者用药、医疗机构“门诊”用药情况进行协助监督，畅通监督举报渠道，对网格员协查或举报属实者，予以奖励。建立与公安、市场监管、卫生健康等部门联合查处机制，对“两病”门诊虚假认定、虚假用药、贩卖药品等行为，从严从快查处并曝光。与纪委监委建立问责协作配合机制，对公职人员涉嫌违纪违法问题及时依法依规查处。〔完成时限：长期。责任单位：市医疗保障局，市纪委监委、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

（五）扎实开展效能考核评估行动。

1.定期开展“两病”门诊用药保障效能评价。建立智能化统计分析平台，坚持每季度统计分析“两病”门诊用药保障情况，每半年开展“两病”患者用药满意度调查，对享受门诊统筹、“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等统计，定期分析，及时解决出现的问题。〔完成时限：从2022年3月开始实施，长期。责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委，天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

2.加强目标绩效管理。市级有关部门（单位）按照工作职责，加强“两病”门诊用药保障专项行动目标任务过程监管，健全考核奖惩机制。眉山天府新区、各县（区）要强化家庭医生团队“两病”签约服务考核推进力度，切实提升工作实效。以县（区）为单位，对家庭医生签约管理率低于60%的，不予资金补助；在60%-80%的，资金按50%予以补助；达到80%以上的，将医保每人每年50元、基本公共卫生每人每年10元资金兑现到位。〔完成时限：2022年10月底，责任单位：市医疗保障局、市卫生健康委，市委目标绩效办、天府新区眉山管委会、各县（区）政府〕

四、工作要求

（一）提高政治站位，强化组织领导。

“两病”门诊用药保障专项行动是党中央、国务院作出的一项重要决策部署，天府新区眉山管委会、各县（区）政府、市级有关部门（单位）要高度重视、分工负责、协同推进，确保2022年11月底前取得实效。医疗保障部门负责“两病”门诊用药保障组织协调工作，卫生健康部门负责“两病”患者健康管理和药品合理使用工作，市场监管部门负责“两病”药品质量监管工作。天府新区眉山管委会、各县（区）政府负责落实本辖区“两病”门诊用药保障组织、协调和督办工作，落实专门经费，确保“两病”门诊用药保障专项行动示范城市各项工作有力有序推进。

（二）加强宣传引导，扩大政策知晓。

天府新区眉山管委会、各县（区）政府、市级有关部门（单位）要充分运用各类媒体，结合“我为群众办实事”活动，加强“两病”门诊用药保障政策的宣传解读，特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导。卫生健康部门要组织医疗机构对“两病”危害和政策的宣传，督促基层医疗机构开展常态化宣传。医保经办机构要印发宣传资料，在政务服务大厅开展视频宣传。定点医药机构要在显著位置公示“两病”相关医疗服务项目价格、集中采购药品情况等，让参保患者知晓政策。

（三）强化工作评估，及时总结上报。

    天府新区眉山管委会、各县（区）政府、市级有关部门（单位）在推进“两病”门诊用药保障示范城市工作中，要坚持每季度评估上报工作进展情况和存在的问题，工作中的重大问题或特色亮点工作要及时报市医疗保障局。