眉山市医疗保障局关于进一步加强外伤住院医保管理的通知

眉医保办发〔2023〕22号

眉山天府新区社会事务局、各县（区）医疗保障局，市医疗保障事务中心：

为进一步规范全市外伤住院医保管理，切实维护参保人的合法权益，确保基本医疗保险基金合理、合规使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等精神，结合我市实际，现就进一步加强我市外伤住院医保管理相关事项通知如下。

一、支付范围和待遇标准

（一）我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员（以下简称：参保人）因外伤性疾病住院（含门诊急救、抢救）产生的符合基本医疗保险支付范围的费用，应按规定由基本医疗保险基金支付。

根据《中华人民共和国社会保险法》和国家医疗保障待遇清单等，参保人因下列情形发生外伤性疾病住院而产生的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

由于第三人的侵权行为造成伤病的，参保人医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。

（二）符合基本医疗保险支付范围的外伤性疾病住院医疗费用，首次及后续住院医疗费用按照基本医疗保险待遇政策执行。凡在基本医疗保险报销范围外的外伤性疾病，首次及后续住院费用均不予报销。

（三）参保人员在外伤住院治疗期间合并治疗原发疾病，外伤性疾病不符合医保报销政策但原发疾病符合的，治疗原发疾病的医疗费用纳入报销范围。

二、费用审核及结算

（一）申报及定点医疗机构首诊调查。定点医疗机构应加强外伤性疾病住院人员受伤原因核查，在入院后72小时内组织参保人填写《外伤住院报销承诺书》（附件1），详细记录受伤时间、地点、原因及接诊时的具体情况，对符合基本医疗保险支付范围，参保人主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构应结合接诊情况及参保人病情等实际情况，为参保人办理外伤联网直接结算。

（二）审核及核查。外伤病人受伤的时间、地点、原因不详，或外伤原因存疑，定点医疗机构不能判断其是否符合医疗保障基金支付范围的，应在办理入院手续后3个工作日内及时告知当地医保经办机构，经医保经办机构调查，符合医疗保障基金支付范围的医疗费用按规定联网结算；不符合医疗保障基金支付范围的医疗费用不得纳入医疗保障基金结算，并及时告知参保人或家属。

参保人对医保定点医疗机构作出是否纳入报销的决定有异议或者因受伤情况复杂、描述不清以及可能涉及不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，医保经办机构短时间无法核实确认，需进一步调查取证的，由定点医疗机构或参保人及时向医保经办机构提交资料，医保经办机构开展外伤核查，并填写《眉山市医疗保障外伤住院调查表》（附件2），形成意见后进行处理。

（三）结算。医疗机构首诊或经办机构核查符合基本医疗保险报销范围的按规定在医疗机构直接联网结算，因特殊原因未采取联网直接结算的外伤性疾病住院医疗费用，由个人先行垫付，出院后携带发票原件、费用清单原件、出院记录（住院病历）、本人有效证件及银行卡等相关资料，到医保经办机构办理基本医疗保险结算手续。

参保人发生外伤性疾病住院费用，在次年12月31日前未申请基本医疗保险待遇支付的，医保经办机构原则上不再受理，因案件诉讼或侦破等需要，有关部门提供相关证明的除外。

三、先行支付

根据《中华人民共和国社会保险法》，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（一）申报。参保人符合先行支付条件的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。同时提供以下资料：

1.眉山市基本医疗保险基金先行支付申请表；（附件3）

2.参保人身份证原件及复印件、出院结算发票原件、费用清单原件、出院记录（住院病历）、银行卡等；

3.有关部门出具的可证明第三方无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书等证明材料。

（二）审核及支付。医保经办机构应建立“初审—核查—集体决策”的先行支付审核制度，参保人提出基本医疗保险基金先行支付申请后，医保部门应及时调查审核其是否符合先行支付条件并及时告知参保人，符合条件的应按规定及时支付，不符合的应及时向参保人说明原因，并在收到申请后的5个工作日内做出不予先行支付的决定，书面通知申请人。参保人对医保经办机构做出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

（三）退还及追偿。参保人申请医保基金先行支付时，应主动告知医保经办机构第三人赔付情况。基本医疗保险基金先行支付后，参保人从第三人处获得医疗费用赔偿的，应当主动将基本医疗保险基金支付金额中应当由责任人承担的部分退还给基本医疗保险基金，医保经办机构不再向责任人追偿。参保人拒不退还的，医保经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当归还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

医保经办机构按照相关规定先行支付医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，医保经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

参保人隐瞒已经从责任人处获得赔偿，向医保经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条规定处理。

四、核查要求及违规责任

定点医疗机构、医保经办机构要不断建立和完善外伤性疾病住院医疗费用核查机制，规范外伤核查程序，做好外伤住院医疗费用监督管理。

（一）定点医疗机构要充分发挥外伤入院“第一守门人”的核查作用，在外伤病人入院时，真实、准确、完整、及时地对其姓名、性别、年龄以及受伤原因、时间、地点逐一如实记录，并留存相关书面材料。不得使用“不慎摔伤”、“因外伤所致”等模糊用语进行描述。对事实清楚且符合医疗保险报销规定的外伤病人，不得无故推诿，应及时告知外伤性疾病住院联网结算申报及结算程序。

（二）定点医疗机构应设置安排1至2名专（兼）职人员负责基本医疗保险外伤性疾病住院政策咨询、指导填写申请材料、协助核查、定期向医保经办机构报告外伤性疾病住院管理情况。要加强外伤性疾病住院档案管理，将《外伤报销承诺书》及住院资料按月规范装订并建立人员名册存档备查。

（三）市、县（区）医保经办机构应按照属地管理原则加强对全市外伤性疾病住院医疗费用核查，建立外伤核查协作机制，多部门联动每年定期集中开展1-2次外伤核查专项行动。其中：对本地定点医疗机构已联网直接结算的核查率不得低于10%；对金额超过5万元以上且纳入医保报销范围的外伤性疾病住院医疗费用全覆盖核查；对异地定点医疗机构发生的外伤性疾病住院医疗费用，可采取委托就医地核查的方式进行。

（四）进行外伤性疾病住院医疗费用核查时，核查人员应不低于2人，根据核查需要有权查阅和复印病历、急救记录、120接诊情况、报警信息等。各有关部门和相关单位、个人应积极协助配合相关调查工作。核查结束，及时按规范完成调查笔录并按规定存档。参保人对核查结果无异议的，应按规定及时办理费用结算，有异议的可申请医保行政部门复核，对核查结果仍不服的可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

（五）定点医疗机构发生不核实外伤原因、不留存相关外伤资料、开具与事实不符的病历和证明、将不符合基本医疗保险支付范围的外伤性疾病住院费用通过联网直接结算等情况的，视情节轻重按有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（六）医保经办机构工作人员弄虚作假，协助参保人员骗取医保基金的，给予党纪、政务处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（七）在外伤性疾病住院医疗费用核查过程中，参保人不得隐瞒真实情况。对弄虚作假、冒名顶替等取骗基本医疗保险基金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、其他事项

本通知自2023年10月14日起施行，有效期五年。国、省有新规定的，从其规定。

附件：1.《外伤住院费用报销承诺书》

2.眉山市医疗保障参保人员意外伤害调查表

      3.眉山市基本医疗保险基金先行支付申请表

                    眉山市医疗保障局

2023年9月13日       

附件1

外伤住院费用报销承诺书

患者姓名：            身份证号码：                    

联系电话：            参保类型（参保地）：              

家庭住址：                                           

外伤发生的时间、地点、原因（详细描述）：                                                          

                                                                               

                                                                                

                                                           

                                                                            

一、请认真阅读以下医疗保障政策规定：

根据《中华人民共和国社会保险法》和医疗保障政策规定，医疗保障基金不予支付以下医疗费用：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定的医疗保障基金不予支付的其他费用。

参保人因交通事故造成人身伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人相关证明，且未获得相关赔偿或补偿的除外。

二、请学习知晓欺诈骗取医疗保障基金应当承担的法律责任和后果：

（一）《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定：个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门给予以下处理：（1）责令改正；（2）责令退回医保基金；（3）暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；（4）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

（二）《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

三、请如实填写并确认本次外伤住院涉及的事项（在括号内填写“是”或“否”）：

1.是否有责任方                  （      ） 

2.是否对赔偿事宜进行协商        （      ）

3.是否得到相应赔偿              （      ）

4.是否在工作时间发生外伤        （      ）

5.是否在工作场所内发生外伤      （      ）

6.是否因工作原因受到伤害        （      ） 

现承诺：我已阅读医疗保障法律法规和政策规定，已知晓欺诈骗取医疗保障基金应当承担的法律责任和后果，已确认提供的信息、填写的内容完全属实。如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保障基金并承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：

与患者关系：

年   月   日

附件2

眉山市医疗保障参保人员意外伤害调查表

附件3

眉山市基本医疗保险基金先行支付申请表

信息公开选项：主动公开

眉山市医疗保障局办公室                   2023年9月13日印发