眉山市医疗保障局关于2020年欺诈骗保典型案例的通报

2020年，全市医保部门进一步加大了医保基金安全监管力度，开展打击欺诈骗保专项行动，强化日常巡查，依法依规查处了一批欺诈骗保案件。现将4起典型案例通报如下：

案例一  村卫生站串换药品及诊疗项目骗取医保基金

洪雅县医疗保障局在对全县村卫生站城乡居民普通门诊报销资料进行审核检查时，发现该县止戈镇五龙村第二卫生站涉嫌违规。现场提取了该村卫生站2019年12月门诊报销人员名单，通过查询报账系统数据、个人账户刷卡记录以及电话回访参保人员等方式，核实该村卫生站存在串换药品及诊疗项目的违规行为，涉及违规金额3648元。

洪雅县医疗保障局根据《眉山市2019年医疗保障定点医疗机构服务协议》做出以下处理：不予支付2019年12月—2020年1月医保门诊结算费用，并收取5倍违约金18240元；暂停服务协议2个月（2020年2—3月）；约谈该村卫生站负责人，责令限期整改。

案例二  村卫生站将生活用品纳入门诊报销骗取医保基金

经查，眉山市彭山区谢家镇石山村卫生站在2019年10月26日至12月25日期间，城乡居民参保人员普通门诊刷卡存在异常增长现象。彭山区医疗保障局工作人员通过对该村卫生站现场调查和外围走访，发现如下问题：将生活用品(洗衣粉)纳入城乡居民普通门诊报销等，共涉及违规费用1481元；进销存管理不完善；门诊登记、门诊处方不规范。

彭山区医疗保障局根据《2019年眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》做出以下处理：追回违规费用1481元并收取5倍违约金，共计8886元；暂停医保服务协议3个月；约谈该村卫生站负责人，责令限期整改。

案例三  医院伪造进销存资料骗取医保基金

2019年眉山市审计局在审计青神县2017年和2018年医疗保险基金时发现青神东成医院涉嫌违规套取医保基金。接到眉山市审计局移交线索后，2020年1月，青神县医疗保障局会同县卫计局纪检组到该院进行了调查，查实该院共违规套取医保基金41533元，其中，因更换药品购销存管理系统，造成丹参川芎嗪注射液、骨肽注射液、乙酰谷酰胺注射液报销数量与购进数量不一致，多报9366元；伪造氯化钠注射液、葡萄糖注射液随货同行单，虚报32167元。

青神县医疗保障局根据《2019年眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》对该院做出如下处理：追回药品购销存多报的9366元；追回伪造药品随货同行单虚报的32167元，并收取2倍违约金64334元，共计105867元；责令限期整改，严格落实医保服务协议，规范财务管理制度；将处理结果及时反馈给市审计局。

案例四  医院诱导病人住院

2019年11月6日，仁寿县医疗保障事务中心针对仁寿安康医院住院精神病人增长过快，医保基金支付异常的情况进行了一次专项检查，查实该院存在通过减免病人自付费用、免生活费等方式诱导病人住院，超诊疗范围收治儿童自闭症患儿的违规行为。

仁寿县医疗保障事务中心根据《眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》对该院做出以下处理：对诱导住院产生的23000元不予支付，另收取5倍违约金115000元；对违规收治儿童自闭症患儿产生的8400元不予支付；暂停医保服务协议三个月，约谈该院负责人，并责令限期整改。

眉山市医疗保障局        

2020年5月14日