《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》政策解读

一、修订背景

市政府办2017年印发的原《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》（眉府办发〔2017〕75号）实施两年以来，基本建立了全市规范统一的城乡居民基本医疗保险制度，逐步提高了城乡居民基本医疗保障水平。随着国家对医疗保障的政策导向调整，该办法部分内容已不适应医疗保障事业发展趋势，亟待修订完善。

（一）职能职责转变。2019年机构改革后，原由市人力资源和社会保障局承担的医保管理，包括城乡居民医保行政管理职能全部转隶新成立的市医疗保障局。

（二）国家政策发生调整。国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）规定，大病保险政策范围内报销比例由现行的50%提升至60%；要扩大城乡居民个人缴费义务，按照个人缴费与财政补助不低于1∶2的比例进行缴费等。

（三）参保面临严峻形势。现行城乡居民政策缺乏有效的参保激励机制，群众选择性参保现象日益突出。据统计，我市2016年城乡居民医保参保人数为282万人，2017年为271万人，2018年为268万人，2019年为267万人，呈逐年下滑的趋势，急需出台相关扶持政策鼓励城乡居民参保。

（四）基层群众迫切需要。广大城乡居民对眉山医保制度寄予厚望，现行城乡居民医保实行的两档缴费、分档报销政策复杂、经办繁琐，不能适应当前群众的现实需求，希望进一步得到完善。同时，经广泛深入走访乡镇、村组等基层干部，普遍认为分两档组织参保工作难度较大、工作繁琐，支持调整现行分两档参保政策。

二、修订意义

城乡居民基本医疗保险覆盖面广，涉及广大人民群众切身利益，社会关注度高。党和国家历来高度重视社会保障，党的十九大对医疗保障提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”总体要求，并在2018年机构改革中独立组建国家医疗保障局。在此背景下，我市立足民生发展，从人民群众利益的角度出发，进一步修订完善我市城乡居民基本医疗保险管理办法，切合国家“强基本、保大病”的医疗保障政策发展导向，旨在进一步完善我市医保制度，不断提升全市医疗保障水平和人民群众医保待遇水平，进一步降低“因病致贫、因病返贫”风险，增强人民群众幸福感和获得感。

三、主要内容

《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》（以下简称《办法（修订版）》）共十章三十八条，包括总则、基金筹集、基金管理、基本医疗保险待遇、城乡居民大病保险、商业补充医疗保险、结算方式、医疗服务管理、违规责任、附则十个方面，在原管理办法（眉府办发〔2017〕75号）基础上，结合国家政策和眉山实际进行了适当调整和完善。

第一章总则，明确了适用对象及城乡居民医保遵循的六方面原则，细化了市县两级相关部门、县（区）政府的职能职责，形成市医保局统筹负责、各县（区）政府、有关部门各司其责的良好格局。

第二章基金筹集，从6个方面明确了基金的来源渠道、缴费标准，普通人员和特殊人群的缴费方式，以及待遇享受期限等。

《办法（修订版）》规定，个人缴费原则上按个人缴费与财政补助不低于1:2的标准执行，明确了财政补助是城乡居民医保基金收入主要来源，也明确了城乡居民个人缴费义务。取消了原两档缴费政策，合并为一档实施，既便利了群众，又简化了基层干部组织参保工作。

第三章基金管理，进一步规范了基金的专款专用，实行单独列账，任何单位和个人不得挪用。

第四章基本医疗保险待遇，明确了城乡居民医保基金主要用于城乡居民住院、普通门诊、门诊特殊疾病的费用支付。

规定了根据医疗机构级别设置住院起付线，各级医疗机构起付标准为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心150元，一级医疗机构360元，二级医疗机构460元，三级医疗机构660元，异地（市境外）定点医疗机构1000元。同时，为推动分级诊疗双向转诊，规定转入上级定点医疗机构治疗的患者，住院起付线执行两级医疗机构起付线之差；转入下级定点医疗机构治疗的患者，不再设置住院起付线。

将原两档缴费共有8个档次的报销比例，统一调整为原二档（高档）的报销比例。即：参保人员发生的住院医疗费在起付线以上的符合基本医疗保险报销范围的部分，个人先支付应自付的费用后，根据医疗机构级别进行报销，分别为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%、一级医疗机构80%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%。除乡镇卫生院和社区卫生服务中心外，一、二、三级医疗机构报销比例分别比原第一档提高了5个百分点，实现了就医报销水平提升。

为鼓励城乡居民积极参保，降低逆参保风险，《办法（修订版）》创新实施居民连续参保激励机制。规定自2020年起，每连续缴费两年，报销比例增加1个百分点，最高可达10个百分点，累计最高报销比例不超过95%；中途中断参保的，连续缴费年限重新计算。此举将有效调动城乡居民参保积极性和主动性，也为2020年参保扩面打下政策基础。

同时，取消了异地就医在相应级别医疗机构报销比例基础上下调5个百分点；将原执行的对未经备案自行异地就医的不予报销政策，调整为报销比例在相应级别医疗机构报销比例基础上下调20个百分点。此举重在引导群众合理就医，促进同城化发展以及我市医疗资源优化升级。

第五章城乡居民大病保险，规定大病保险资金从城乡居民医保基金中列支，城乡居民参保人个人不缴费，即居民参加基本医疗保险则自动参加大病保险。同时根据国家医保局要求，将大病保险总体报销比例从原来的50%提高到不低于60%水平，有效提高了大病保险待遇，减轻群众大病负担。

第六章商业补充医疗保险，明确凡参加城乡居民医保的参保人，按照自愿原则参加城乡居民补充医疗保险，承保商业保险公司按当年筹资标准向城乡居民参保人员收取保费。保险责任（赔付标准）、双方权利及义务、违约责任等由医保经办机构与承保商业保险公司签订服务协议予以明确。

第七章结算方式，建立以付费总额控制为主，采取按床日、按人头、按病种、按疾病相关分组等多种方式相结合的付费方式。推行病人出入院直接结算便民措施，主要包括定点医疗机构住院费用结算和异地就医住院费用结算。并明确参保人员当年医疗费用报销结算截止时间为次年2月28日。

第八章医疗服务管理、第九章违规责任、第十章附则从制度层面进一步明确各方权利义务、违约责任以及《办法（修订版）》法律效力。