G0512成乐高速公路眉山段“11.21”
较大道路交通事故调查报告
2017年11月21日2时56分许，G0512成乐高速公路眉山94KM+800M路段，一辆自成都向乐山方向行驶的车牌号为陕KB9120(川J0576挂)货车，与前方停车排队等候的车牌号为川AYL566小型轿车发生追尾碰撞，致使川AYL566严重挤压变形，造成5人死亡，直接经济损失308万余元。事故发生后，省交警总队高速公路四支队相关同志立即赶赴事故现场，指挥事故救援和善后处理工作；省公安厅副厅长袁刚，交警总队叶建昆总队长随即做出指示：全力救援伤者，妥善处理善后工作，同时率领总队相关同志赶赴现场，参与事故处理工作。眉山市政府副市长罗毅在接到事故报告后率眉山市安全监管局、眉山市公安局、眉山市交通运输局、眉山市监察局以及青神县人民政府及相关单位负责人赶到现场，参与处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律及规章和《四川省人民政府关于进一步加强道路交通安全工作的实施意见》（川府发〔2013〕8号）要求，经眉山市政府批准，成立了由眉山市安监局局长严明宇任组长，眉山市安监局、眉山市监察局、眉山市公安局、眉山市交通局、眉山市总工会、省公安厅交通警察总队高速公路四支队（以下简称：省高速交警四支队）等单位派员参加组成的G0512成乐高速公路眉山段“11.21”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请眉山市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家
论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议，并针对事故原因及存在问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2017年11月21日0时左右，陈敬驾驶陕KB9120(川J0576挂) 重型半挂牵引车从成雅高速总站（白家收费站）进入成雅高速公路往乐山市万基物流有限公司方向行驶，行驶大约1小时左右，感觉疲惫的驾驶员陈敬将车停在G0512成乐高速与遂资眉高速交汇路口休息半个多小时后又继续往乐山方向行驶。2时56分许，行驶至G0512成乐高速眉山青神段94KM+800M路段时，睡眠不足、精神恍惚的驾驶员陈敬低头躲避乐山往眉山方向迎面射来的车辆灯光后抬头时发现前方仅几米处有车停靠，时速为80㎞/s左右的车辆来不及处置便与前方停靠的赖光林驾驶的川AYL566小型轿车发生了追尾碰撞，致使川AYL566严重挤压变形。在惯性的作用下，分别与前方排队等候的川L92639重型半挂牵引车，川L75235重型普通货车，川L66912（川L2343挂）重型半挂牵引车发生碰撞。造成川AYL566小型轿车上5人死亡，5车不同程度受损的道路交通事故。
（二）应急处置情况
1、高速公路交管部门处置情况。
2017年11月21日2时50分许，驾驶员王远贵拨打道路交通报警电话（12122）进行事故报警，称后方的车追尾将他的车撞翻并将中央隔离护栏中的天桥柱子撞倒，但无人员伤亡。2时52分，四川省公安厅交通警察总队高速公路四支队四大队（以下简称：省高速交警四支队四大队）值班民警卢光勇接四川成乐高速公路有限责任公司营运管理分公司（以下简称成乐高速分公司）监控中心转警，成乐高速青神至夹江路段发生交通事故，道路中断，要求出警。卢光勇立即通知值班巡逻民警余志鹏、辅警罗航以及119、120、乐山巨力施救单位赶赴现场处置王远贵、韩富晓两车追尾致高速公路水渠坍塌事故。
2时53分，完成巡逻的民警余志鹏、辅警罗航刚驶出乐山站口，接到值班民警要求出警的指令后立即驾驶川A0822（警）掉头驱车赶赴事故现场。
2时55分，卢光勇向大队长朱永佳报告事故情况，朱永佳指示关闭沿线收费站并请求周边大队协助管制，防止次生事故发生。
2时58分，余志鹏、罗航在出警过程中接到大队值班室通报：大队值班室在与事故报警驾驶员王远贵联系确认具体位置时现场又发生了一起追尾事故并有人员伤亡（不详）。
3时00分，余志鹏电话告知中队长袁源事故情况，接通知后袁源于3时04分乘坐交通执法车（川A3530T）赶赴现场。
3时14分，值班巡逻民警余志鹏、罗航到达事故区域并翻越中央护栏到达事故发生点。
3时15分，朱永佳指令在成乐高速公路观音滩、眉山站实施分流，向社会发布绕行信息。
3时15分—3时35分，四大队值班民警卢光勇分别向三、五大队、乐自大队通报事故，请求协助管制。
3时25分许，朱永佳、袁源到达事故现场，会同管护、消防开展施救工作。
3时59分，四大队值班民警卢光勇向四支队值班民警邱宇报告成乐高速95公里段发生事故，初步估计有人员伤亡。
4时39分，四支队值班民警邱宇向交警总队值班室报告事故情况。
5时01分，朱永佳电话向四支队报告，涉事车辆变形严重，现场复杂，无法确定人员具体数和伤亡情况。
6时30分，四大队向眉山市应急办报告事故及现场处置情况。
8时30分许，川AYL566号小车上五名被困人员被眉山市“119”相继救出，青神县人民医院医生对其诊断确认死亡。省高速交警四大队值班室随即向四支队值班室报告事故现场情况，并按程序报送事故信息快报表。
2、高速公路交通部门处置情况。
2017年11月21日凌晨3时27分，四川省交通运输厅高速公路交通执法第四支队一大队（以下简称：省交通执法一大队）值班人员刘昭接到成乐高速分公司乐山监控中心电话，通知夹江至青神路段天桥被车辆撞垮，道路中断。值班人员刘昭、甘莉娜接到电话后立即驾驶川A3530T执法车辆赶赴现场，于3时55分左右到达现场，因车辆排行，执法队员下车排堵。途中向交警了解情况得知有人员被困，立即向副大队长赖建平、大队长满道书分别进行了报告，大队长满道书要求值班人员全力协助119、120救助被困人员，并将情况报告了支队值班领导，支队长黄健立即率领调研员王翌、安全科长彭钊从成都出发赶往现场。
3、成乐高速分公司处置情况。
2时50分，乐山监控中心郑周燕接12122转18990673568电话：青神至夹江段发生交通事故。郑周燕在接报后立即通知高速交警值班室0833-2497122、公司路产管护大队18909031560以及高速交通执法大队18581955143。
2时54分许，路产管护大队乐山中队值班队员邓奕接到乐山监控室2497416电话报警后，和乐山中队值班队员张勇林、李睿分别驾驶巡逻车、排障车迅速赶赴现场，于3时06分进入乐山站口。
2时56分，成乐高速分公司总值班室张军接交警值班室卢光勇通知：因交通事故，成乐路全线入口关闭。眉山监控值班室立即通知了眉山段各收费站关闭入口；乐山监控值班室通知了乐山段各收费站关闭入口。
3点20分，乐山中队巡逻队员邓奕、张勇林从乐山赶赴至乐山至成都方向K95事故现场，立即协助先期到达的高速交警余志鹏、罗航和袁源等设置警示标志，划定警戒区域。
3时25分，119到达事故现场，立即对川AYL566（轿车）进行破拆，解救被困人员。
3时30分，巡逻队员张勇林将现场勘查情况报告成乐公司总值班室，通知眉山顺达吊背车和成乐管护吊车，组织施救。
3时34分，成乐高速分公司总值班室张军将交通事故情况报成渝公司总值班室。
3时40分，公司值班领导纪委书记谢燕、值班人员彭洁在接到情况汇报后，当即要求快速施救、积极配合抢救伤员，并迅速从成都出发，赶赴事故现场指挥清障救援。
4时38分，路产管护队8名轮休队员前来增援，分别在眉山站、观音滩站主线设置分流点，将所有车辆分流至地方道路通行。
4点50分，眉山顺达公司吊车和管护大队吊车从青神站逆行到达现场，顺达公司吊车对撞垮水渠和侧翻川AW3732（货车）进行吊装施救；
5:20乐山巨力公司吊车、背车从夹江站逆行到达事故现场，对川AX1567（货车）开展救援。
5时27分，公司值班领导纪委书记谢燕、分管安全领导副总经理谢兴华、工程部经理冉高，从成都相继赶至事故现场指挥救援。
6时18分，顺达公司吊车将水槽吊起后，放在边沟内，并将川AW3732吊至应急车道，双向相继开始放行因交通事故滞留的车辆。
4、120出诊情况
11月21日凌晨2时56分许，青神县人民医院120急救中心接到手机号为（13990607101：该手机机主系另一事故车辆川L66912驾驶员张敏手机）车祸报警：“成乐高速发生车祸，有人员伤亡”。120调度室立即安排120医生值班室值班医生陈静、护士陈兴敏、抬工徐建刚及驾驶员陈义勤立即出诊，3时15分到达成乐高速张坎收费站，被告知因成乐高速发生交通事故不予放行。经收费员请示同意后3时30分进入成乐高速，此时该路段基本无车辆行驶，救护车于3时36分许到达事故现场与先期到达事故现场的高速交警一同施救事故车上人员，因轿车严重变形无法确认车内人员伤亡情况和施救处置，就在一旁等待119救援人员到来。
二、事故相关情况
（一）事故人员伤亡情况
姓名 |
性别 |
年龄 |
住址 |
伤亡情况 |
家属联系电话 |
赖光林 |
男 |
49 |
成都市高新区顺源南一巷38号7栋4单元13号 |
死亡 |
15198070528 |
刘兴碧 |
女 |
51 |
四川省资阳市安岳县城北乡柳溪村2组 |
死亡 |
15160066743 |
税丽群 |
女 |
43 |
四川省成都市高新区天宇路104号附66号 |
死亡 |
13541031606 |
张 霞 |
女 |
45 |
四川省犍为县寿保乡双成村4组29号 |
死亡 |
18142522405 |
税 熠 |
女 |
21 |
四川省犍为县寿保乡双成村4组29号 |
死亡 |
18142522405 |
（二）事故车辆和驾驶人情况
1、陕KB9120(川J0576挂)货车及其驾驶人
（1）车辆情况
肇事车辆陕KB9120号重型半挂牵引货车，行驶证登记所有人：陈敬，初次登记日期为2010年1月1日，检验有效期为2018年1月31日。保险齐全且在有效期内。川J0576挂号，重型仓栅式半挂车，行驶证登记所有人：陈敬，初次登记日期为2010年5月26日，检验有效期为2018年5日，在有效期内；未购买保险。该车有违法记录17次，其中现场违法15次，非现场违法2次。
（2）驾驶人情况
陈敬，陕KB9120(川J0576挂)货车驾驶人，男，1983年出生，四川省简阳市人。2003年6月4日在四川省成都市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型A2，有效期至2025年6月4日。2009年7月1日在成都市交委道路运输管理处取得《道路运输从业人员从业资格证》，从业资格类别为：经营性道路货物运输驾驶员，有效期至2021年6月1日。2010年1月11日，在陕西省榆林市榆阳区道路运输管理所取得《道路运输经营许可证》，经营范围：道路普通货物运输，有效期至2018年1月11日。该驾驶员出事时驾驶证状态正常，累计1分。
（3）事故前，驾驶员陈敬驾车运行情况
11月20日凌晨1点，陈敬驾驶陕KB9120(川J0576挂)从内江出发，4点50分运货至泸州商贸城下货。下货完毕后经成安渝高速往成都于16点到达成都分别在海霸王、金府机电城、数码港、荷花池等地进行百货装车。于21日0时从成乐高速总站（白家站）进入成乐高速。
2、川AYL566小型轿车及其驾驶人
（1）车辆情况
川AYL566小型轿车，行驶证登记所有人：赖光林，车辆型号：北京现代牌BH7161HMZ，核载人数5人，初次登记日期为2016年8月31日，检验有效期为2018年8月。该车行驶证、保险等齐全且在有效期内。该车有7次违法记录，其中现场违法4次，非现场违法3次。
（2）驾驶人情况
赖光林，男，1968年出生，四川省成都市人。2000年10月27日在四川省成都市公安局交通警察支队初次取得机动车驾驶证，准驾车型C1，有效期至2018年8月。该驾驶员出事时驾驶证状态正常，累计0分。
（三）驾驶人及事故车辆检验鉴定情况
1、驾驶人检验鉴定情况
事故发生后，交警部门委托鼎诚司法鉴定所对驾驶人安全技术状况进行鉴定，鉴定意见：陈敬、赖光林血液酒精浓度含量小于1.0mg/100ml。乐山市公安局市中区分局出具的《现场检测报告书》显示，陈敬吸毒检测结果呈阴性。
2、事故现场相关车辆检验鉴定情况
事故发生后，交警部门委托西华大学西华机动车司法鉴定所对事故车辆安全技术状况进行鉴定。鉴定意见：
（1）陕KB9120重型半挂牵引车/川J0576挂号重型仓栅式半挂车第二轴、第三轴同轴轮胎冠花纹均不一致，不符合国家标准GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》第9.1.3条的要求。
（2）川L92639号重型半挂牵引车/川L6678挂号重型仓栅式半挂车未设置尾部标志板，不符合国家标准GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》第8.4.1条的要求；后部反光标识严重泥污污染，不符合国家标准GB23254-2009《货车及挂车车身发光标识》第4.1.3.1的要求。
（3）川L75235号重型普通货车在货箱后部设置的尾部标志板表面见严重泥污污染，影响其工作效能，不符合国家标准GB25990-2010《车辆尾部标识板》第5.1.4的要求。
（4）川L66912号重型半挂牵引车/川L2343挂号重型专业作业车第六轴左右两侧主胎胎面磨损严重，左侧主胎胎冠花纹最小深度为0㎜，右侧主胎胎冠花纹最小深度为0.6㎜。不符合国家标准GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》中第9.1.6条的规定。车辆后部设置的2块尾部标志板，其总长度约为980㎜，不符合国家标准GB25990-2010《车辆尾部标识板》第5.2.2.3的要求。
（5）川AYL566未发现存在与本起事故有直接关联的安全隐患。
（四）事故路段情况
事故发生路段经营管理方为成乐高速分公司。事故现场位于G0512成乐高速公路94KM+800M路段，道路呈南北走向，南往乐山方向，北往成都方向。沥青，路面完好，潮湿，视线良好。道路东侧为中央隔离带，西侧是波形护栏。车道属于封闭式分向三车道，由东至西分别是小客车道、客货车道、应急车道，车道宽分别是375CM、375CM、300CM。G0512成乐高速公路（成都往乐山方向）K92KM+200M至K102KM+100M道路限速小客车道110KM/h，客货车道90KM/h，在K92KM+200M应急车道右侧护栏设有限速标志牌。事故发生时天气为阴天，无雨雾。
（五）事故前该路段交通通行情况
11月21日2时45分许，在G0512成乐高速公路95KM+400M路段，因韩富晓驾驶的川AX1567重型仓栅式货车自成都向乐山方向行驶过程中，与前方由王远贵驾驶的车牌号为川AW3732重型仓栅式货车发生碰撞并与路面中心护栏内横跨高速公路的水渠支架发生碰撞，造成水渠坍塌截断高速公路。此次事故造成双向道路中断、道路交通设施受损、出现车辆依次排队等候。龙涛驾驶的川L92639（川L6678挂）重型半挂牵引车停于小客车道上，游君强驾驶的川L75235重型普通货车于张敏驾驶的川L75235停于客货车道上，与龙涛驾驶的川L92639（川L6678挂）齐平，赖光林驾驶的川AYL566小型轿车停在川L75235后面的客货车道上。
（六）涉事路段管理部门基本情况
1、省高速交警四支队四大队
该大队组建于1999年12月，现设大队长、副大队长、副教导员各一名。大队内设办公室和2个中队，现有民警19人，其中1名大队长（朱永佳），副大队长（周健）、副教导（冷卫强）、2名中队长（一中队袁源，二中队屈达）。大队、一中队办公地点位于乐山市市中区成乐高速公路管理处，二中队办公地点位于眉山市东坡区成乐高速公路管理处。
高速交警四支队四大队负责G0512成乐高速公路交通安全管理工作，目前管辖G0512成乐高速公路86.023公里，二中队管辖42.155公里至84.16公里，一中队管辖84.16公里至128.178.公里。大队负责维护辖区交通治安秩序；指挥疏导交通，纠正交通违法行为，预防和处置交通事故。打击车匪路霸，先期处置涉路刑事、治安案件。堵截逃犯及其它犯罪嫌疑人。执行交通警卫保障任务，开展法制、交通安全宣传教育。接受公民报警，救助遭受意外的群众。
2、交通执法一大队
交通执法一大队成立于2001年10月，管辖范围为G0512成乐高速彭山青龙镇至乐山辜李坝段（42km+155m至128km+550m），主要负责该路段的路政、运政执法，收费稽查，运营服务质量考评等工作。
3 、成乐高速分公司
成乐高速分公司前身是成立于1994年的四川西南高速公路股份有限公司（1996年4月更名为四川成乐高速公路股份有限公司），1997年10月因投资和建设主体发生变化，经四川省经济体制改革委员会和四川省交通厅批准，改组为四川成乐高速公路有限责任公司。2017年4月，因成乐高速扩容工程建设需求，交投集团决定设立成乐运营管理分公司，原成乐公司人员转入成乐运营管理分公司，全面负责成乐高速公路的建设和经营管理。
公司本部共设行政办公室、党群部、财务部、人力资源部、纪检监察部、收费部、监控中心、工程部、安全生产办公室、资产经营部十个职能部门，下设八个收费站、两个监控室、两个后勤组、一个路产管护大队、一个收费稽查大队、一个监控机电维修队等二级单位。成乐高速公路全长86.4公里，全线共设有8个收费站和眉山、夹江天福两个服务区。
（七）交警部门责任认定情况
第一次事故：韩富晓违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款：“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。”是造成此次事故的全部原因，对本次事故的发生承担全部责
任。
第二起事故：陈敬驾驶机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款：“过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。任何人不得强迫、指使、纵容驾驶人违反道路交通安全法律、法规和机动车安全驾驶要求驾驶机动车。”以及《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”之规定，是造成此次事故主要原因，对本次事故的发生承担主要责任。
韩富晓、王远贵违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十八条第一款“机动车在高速公路上发生故障时，应当依照本法第五十二条的有关规定办理；但是，警告标志应当设置在故障车来车方向一百五十米以外，车上人员应当迅速转移到右侧路肩上或者应急车道内，并且迅速报警。”之规定是造成此次事故次要原因，对本次事故承担次要责任。
龙涛、游君强、张敏违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。”之规定是造成此次事故次要原因，对本次事故承担次要责任。
三、事故原因分析
（一）直接原因
陈敬违反道路交通安全法律法规规定，疲劳驾驶安全性能不符合技术标准的车辆上路行驶是造成此次事故的直接原因。自11月20日凌晨1时装车出发至事故发生的11月21日凌晨3时左右，在长达26小时的运输过程中只间断性的休息不足7小时，以至于因疲劳驾驶而精神恍惚，且又驾驶同轴轮胎冠花纹不一致存在安全隐患的车辆上路行驶。所以是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
韩富晓、王远贵驾驶机动车在高速公路上发生事故时，未按规定在来车方向一百五十米以外设置警告标志是造成此次事故的间接原因。韩富晓、王远贵法律意识不强，在事故发生后准备用树枝等在后方来车方向摆放警示标志，但因看见后方已停靠了部分车辆就未按规定摆放警示标志，以至于后方来车不能在第一时间停靠在事故现场150米外。
四、事故调查中发现的其他问题
事故发生后，省高速交警四大队未按照《四川省政府安委会办公室关于进一步加强事故信息报送工作的通知》川安办函〔2016〕17号规定，立即将事故情况通报给事故发生地所在的青神县安委会办公室。
五、事故性质认定
经调查认定：G0512成乐高速公路眉山段“11.21”较大道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。
六、责任划分及处理建议
一、陈敬，陕KB9120(川J0576挂)货车驾驶员，疲劳驾驶安全性能不符合技术标准的车辆上路行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》，对本次事故的发生负主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
二、省高速交警四支队四大队未按规定报告事故情况，建议省高速交警四支队对时任大队长朱永佳进行诫勉谈话处理。
三、责成省高速交警四支队四大队向省高速交警四支队作出书面检讨。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻总结吸取事故教训，牢固树立安全红线意识和底线思维，进一步明确安全职责，强化风险管控，加强道路交通安全生产工作，提升安全管理水平。
（一）公安交警、交通运输等部门要，对从事货运的企业、个人要开展行之有效的监管和教育。严格监管，严格落实车辆技术性能检测、鉴定及维护保养、日常检查等制度；加强对车辆管理人员、驾驶人员的安全培训，做到安全理论与操作技能、时效性与针对性的有效结合。
（二）省高速交警四支队四大队要进一步规范事故信息报告。严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省政府安委会办公室关于进一步加强事故信息报送工作的通知》川安办函〔2016〕17号的规定报送事故信息，确保信息共享。
G0512成乐高速公路眉山段“11.21”较大道路交通事故调查组
2018年6月4日
