眉山市医疗保障局关于调整完善门诊特殊疾病管理规定的政策解读

为进一步完善我市门诊特殊疾病管理制度，切实保障参保患者医保待遇，减轻参保患者负担。经组织专家论证和局党组研究，我局印发了《关于调整完善门诊特殊疾病管理规定的通知》（眉医保发〔2022〕9号，以下简称“《通知》”），现将《通知》有关内容解读如下。

一、取消门诊特殊疾病用药范围目录

取消门诊特殊疾病用药范围目录后，用于门诊特殊疾病的药品、诊疗项目和医用耗材严格执行医保目录相关政策规定。定点医药机构应优先使用医保目录内药品、诊疗项目和医用耗材，切实保障参保患者权益。

二、就医及认定管理

（一）取消职工I类门诊特殊疾病1-2家定点医药机构、城乡居民1-2家定点医疗机构的管理。参保职工可在全市范围内所有符合资质的特殊门诊定点医药机构享受I类门诊特殊疾病政策；参保居民可在全市范围内所有符合资质的特殊门诊定点医疗机构享受I类门诊特殊疾病政策。

（二）持续推进I类门诊特殊疾病认定备案业务下沉。坚持认定标准不变，将“两病”认定备案业务下沉至具有相应资质的乡镇卫生院；精神疾病认定放宽至一级精神疾病专科医院。

（三）每个参保人员申报的I类门诊特殊疾病病种不得超过3种，报销额度叠加不超过3个病种。

三、调（新）增部分门诊特殊疾病待遇

将重度骨质疏松、肌萎缩性侧索硬化症纳入I类门诊特殊疾病管理；将重型精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后纳入II类门诊特殊疾病管理。

将I类门诊特殊疾病病种精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、偏执性精神障碍、精神发育迟滞、脑损害及躯体疾病所致精神障碍、分裂情感性精神障碍、注意缺陷多动障碍、孤独症谱系及其相关障碍、创伤后应激障碍）修改为非重型精神病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、躁狂症、抑郁症、焦虑症、强迫症、脑损害及躯体疾病所致精神障碍、注意缺陷多动障碍、孤独症谱系及其相关障碍、创伤后应激障碍）；将糖尿病（1型、2型）修改为糖尿病；将肝硬化失代偿期修改为肝硬化。

具体调（新）增病种待遇详见附件1，新增病种认定标准及其诊疗范围详见附件2。

四、强化管理与监督

（一）加强诊疗范围检查力度。取消门诊特殊疾病用药范围目录后，定点医药机构应严格按照申报病种开展诊疗服务，严禁将与门特病种无关的药品、治疗、检查等费用纳入报销范围，一经查实按协议处理或行政处罚。

（二）逐步建立准入退出机制。为适应政策调整需求，探索建立门诊特殊疾病及职工普通门诊统筹保障服务药店准入和退出机制，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点药店，确定为我市职工门诊统筹保障定点药店，提供特殊疾病门诊和职工普通门诊统筹保障的药品咨询、安全用药、医保药品销售、医保费用结算等服务。对不符合规定的定点药店一律不得纳入职工门诊统筹定点药店管理。

（三）强化指导与管理力度。各县（区）医保部门应加强管理力度，指导门诊特殊疾病定点药店完善药品进销存实时管理，确保“进、销、存”系统明细对应、账实相符。要加强特殊疾病门诊费用数据分析，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。

五、其他事项

本通知自2022年6月1日起施行，有效期5年。如国家、省另有规定的，从其规定。